מה השתנה בעקבות רפורמת ביטוחי הבריאות
בשנת 2017 נכנסה לתקופה הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות בישראל. רפורמה זו יצרה מהפך בין שיטת הביטוח בעבר לבין השיטה החדשה שנכנסה לתוקף חרף ההתנגדויות הרבות של כל מי שעוסק בתחום זה.
לאחר שנים רבות שבהן כל חברת ביטוח מכרה ללקוחותיה פוליסת ביטוח בריאות ייחודית משלה, נוצר אי סדר מהותי אצל הלקוחות שכלל פוליסות בריאות כפולות, תשלומים גבוהים עבור הפרמיות ובעיקר אי יכולת לבצע שינויים בפוליסה למרות החידושים הטכנולוגיים בתחום הרפואה וקושי רב של הציבור בעריכת השוואת ביטוחי בריאות.
ביוני 2016 המפקחת על הביטוח דאז דורית סלינגר יזמה את הרפורמה בביטוחי הבריאות שמטרתה הייתה ליצור פוליסות זהות ואחידות שישווקו על ידי כל חברת הביטוח, בעלות נמוכה יותר תוך תחרות מתמדת בין חברות הביטוח השונות.
בנוסף לכך, הפוליסות החדשות מתעדכנות אחת לשנתיים בהתאם לחדשנות ולהתפתחויות בענף הרפואה המודרנית כך שהמטופלים יזכו לטיפולים חדשניים שיקלו עליהם. עם זאת, ישנן נקודת חלקיות בהן פוליסת הבריאות הישנה מעט טובה יותר מהפוליסה החדשה.
ריכזנו עבורכם סקירה והבדלים מהותיים שחשוב שתכירו בכדי להבין את פוליסות ביטוח בריאות לפני ואחרי הרפורמה.
בעד פוליסת הבריאות הישנה
- קיימת אפשרות לבחור כל מנתח, לא קיימת הגבלה לבחירת מנתח ספציפי שעובד בתכנית ההסדר עם חברת הביטוח. יש למבוטח גבול כיסוי לשכר מנתח, וכך יוכל לבחור כל מנתח אשר יחפוץ בו.
- מחיר ידוע מראש שאינו משתנה בכל שנתיים, ברפורמה החדשה, לחברות הביטוח קיים אישור להעלות את המחירים עבור כל המבוטחים. בכל שנתיים, חברת הביטוח מבצעת חישוב של מספר התביעות והתשלום עבורן (בעבור כל האוכלוסייה המבוטחת בארץ) ובהתאם לזאת יכולה להעלות את הפרמיות לכל מבוטחיה.
- חוסר ודאות – העלויות עלולות להשתנות בכל שנתיים. מי שמחזיק בפוליסת בריאות ישנה אינו צריך לחשוש מעלית מחירים לא צפויה.
- בפוליסות הישנות יש מנגנון פיצוי על הביטוח בפרק הניתוחים (בשונה משיפוי) שזה אומר: במידה והמבוטח מבצע את הניתוח בבית דרך הרפואה הציבורית – חברת הביטוח מפצה אותו כספית על כך שלא תבע את הביטוח הפרטי.
- בפוליסה החדשה המבוטח מבקש לבחור מנתח שאינו בהסדר אזי המבוטח יצטרך לשלם מכיסו את מלוא עלות הביטוח (יכול להגיע לעשרות אלפי שקלים). בפוליסה הישנה – לא הייתה בעיה זו.
נגד הפוליסה הישנה (בעד פוליסת הבריאות החדשה)
- פוליסה שקיימת לאורך שנים ואינה עומדת בסטנדרטים החדשניים של התמורות בתחום הרפואה. לדג' פוליסה שהוקמה לפני 15 שנים, לא התייחסה לבדיקות גנטיות חדשות, רפואה מותאמת אישית וכד'. ככל שהטכנולוגיה הרפואית תתקדם יותר, כך הפוליסה תהיה פחות רלבנטית.
- חל קושי בהשוואת הכיסויים והחריגים לאור הפוליסות הייחודיות של כל אחת מחברות הביטוח. לדוגמה – פוליסה אחת תכיל כיסוי של בדיקה גנטית מסויימת והאחרת אינה כוללת כיסוי זה. הפוליסות החדשות אחידות בכל חברות הביטוח – דבר שעוזר לצרכן לבצע השוואת מחירים ולבחור באופן מושכל.
- לאור העובדה שהפוליסה אחידה, קל מאד להשוות בין הפוליסות המוצעות על ידי חברת הביטוח השונות . ובעקבות זאת, אפשר לחסוך במחירים ולהשוות "תפוחים אל תפוחים" כשרוכשים ביטוח בריאות מחברת ביטוח כלשהי.
- למרות שלא כל הרופאים בארץ נכללים ברשימת ההסדר של חברות הביטוח, חברות הביטוח דאגו שרשימת הרופאים שלהן תהינה מגוונת ומלאה. כיום כל חברת ביטוח עובדת בהסדר עם למעלה מ1,500 רופאים בפריסה ארצית ובכל סוג התמחות.
- בפוליסה החדשה – המבוטח יכול לבחור פרקים ספציפיים לביטוח (יותר קל לפרק אותה מאשר הפוליסה הישנות) וכך יוכל לרכוש בקלות רבה כיסויים בנפרד כמו: תרופות שלא בסל, כיסוי ניתוחים, אמבולטורי – ייעוצים ובדיקות וכד'.
הרפורמה הובילה לאפשרות להשוות ביטוחים
אז כמו שכבר הבנתם, הרפורמה בביטוחי הבריאות אפשרה השוואת ביטוחי בריאות בצורה קלה על ידי יצירת "פוליסה אחידה" וכאשר אפשר להשוות בקלות כיסויים, אפשר להכין גם מחשבון להשוואת ביטוח בריאות.
באמצעות מחשבון ביטוח הבריאות של משרד האוצר תוכלו לקבל תמונה מקיפה על תוכניות הביטוח השונות בכל חברות הביטוח וכן לבצע השוואה של מדד השירות שנמדד מידי שנה על ידי משרד האוצר.
מדד השירות של חברות הביטוח הינו מדד המתעדכן בכל שנה לפי פרמטרים רבים כמו: כמות תלונות לפיקוח על הביטוח, יעילות בסילוק תביעות ועוד. למדריך שלנו – מחשבון ביטוח בריאות הכנסו לכאן:
חידושים שיש בפוליסת הבריאות החדשה
- אפשר לבצע שינויים בפוליסה כמו הוספת או הסרת כיסויים כמו ניתוחים, השתלות או תרופות שאינן כלולות בסל.
- בפוליסה החדשה – אין השתתפות עצמית בפרק הניתוחים מאחר וכולם מתבצעים על ידי רופאי ההסדר.
- אפשר לרכוש במסגרת ביטוח הבריאות החדשה כיסוי נפרד לתרופות, ניתוחים או השתלות בארץ/ בחו"ל. אין צורך לרכוש "חבילה" שכוללת כיסויים שהמבוטח איננו מעוניין בו. אפשר לרכוש מוצרים בודדים.
- הפוליסה החדשה מכסה צורך ניתוחי עקב בעיה בריאותית וגם כפעולת מניעה להידרדרות במצב בריאותי לעומת הישנה שלא היה כיסוי לכל סוגי הניתוחים וניתוחים לצרכי מניעה ולא נכללו באפשרויות הניתוחיות. (לדג' ניתוח כריתת שחלות לפני גילוי מחלת סרטן).
- בפוליסות בריאות החדשות – שתלים כמו ברגים בניתוחים אורטופדיים, רשת בניתוח מסוג בקע וכד' מכוסים ללא תקרה כספית אל מול הפוליסה הישנה שבה הייתה תקרת כיסוי.
- בוטלו חריגים כמו עיסוק בספורט אתגרי, חולי נפש, בעלי נטיות אובדניות, לקוחות הצורכים סמים מסוכנים או משתמשים באלכוהול בכמויות מסוכנות.
- רפואה מותאמת אישית – סוג של רפואה טכנולוגית שנכלל בפוליסה החדשה ולא בישנה – מיפוי רפואי אישי לחולה והתאמת תרופה ייחודית לחולה. ככל שהטכנולוגיה הרפואית משתדרגת, טיפול מסוג זה נהיה יותר נפוץ והכרחי.
- ניהול תביעות הבריאות בפוליסות החדשות הוא קצר וקל יותר, יש הוראת מהפיקוח על הביטוח שחברת הביטוח לא תקשה על המבוטח ותספק בהעתקי קבלות בעבור הטיפולים של המבוטח ולא לחייב בקבלות מקור.
לסיכום – פוליסת ביטוח הבריאות החדשה לאחר הרפורמה איננה בשורה רעה
כל נושא ביטוחי הבריאות הוא מאד סבוך ומורכב. כדאי שיהיה לכל אדם פוליסה נאותה שתכסה אותו בכל מקרה של צורך בביטוח עקב בעיה בריאותית.
כמי שעוסקים בתחום הביטוח לאורך שנים רבות, מכירים את הנושא באופן מקיף ומיטבי, אנו בסוכנות ביטוח אנגלמן בודקים כל מבוטח לפי צרכיו תוך ראיה ריאלית על העתיד, מצבו הרפואי הקיים ורצונותיו. לאור המצב החדש בתחום ביטוחי הבריאות מומלץ להיעזר בייעוץ מקצועי של צוות סוכני ביטוח וותיקים ובעלי ניסיון.
בסוכנות אנגלמן ובניו. הסוכנים שלנו ישמחו לסקור את תיק הבריאות של כל לקוח באופן מקיף כדי לבטל ביטוחים כפולים ותשלומים מיותרים אם הם קיימים ולהמליץ על פוליסות בריאות נוספות או השלמת פוליסות קיימות לאור נחיצותן לצורך כיסוי מלא בעת הצורך.
מלאו את הטופס ונחזור אליכם בהקדם האפשרי
